TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD LIMÍTROFE: AUSENCIA DE RESILIENCIA, (DES)CONFIANZA EPISTÉMICA AL ENTORNO SOCIAL Y AL OTRO.

Los trastornos de la personalidad son el resultado de la interacción entre el contexto social y las diferencias individuales dentro de la capacidad cognitiva. Por consiguiente, la ausencia o la existencia de un trastorno de la personalidad está relacionada con la capacidad de comunicación social y la capacidad de reestructuración de procesos mentales individuales. La resiliencia, o la falta de ésta, es también un producto de esta interacción. 

En el presente texto se hablará sobre la resiliencia a partir de la interacción de dichos procesos cognitivos que permiten la evaluación, la comprensión y el contexto social, dentro del ámbito de la psicopatología, enfocándonos en el trastorno límite de la personalidad (TLP). 

Factor general de psicopatología: factor de vulnerabilidad

Según Peter Fonagy, Patrick Luyten, Elizabeth Allison y Chloe Campbell, la ausencia de resiliencia se puede medir con un factor general de psicopatología, al cual denominan factor p. Si un individuo tiene un factor general de psicopatología elevado (factor p), el individuo tiene entonces una falla en la capacidad de comunicación social al igual que, problemas para procesar y reestructurar procesos mentales cuando se encuentra frente a situaciones de adversidad con otros. El factor p, determina la vulnerabilidad de cualquier individuo frente a la adquisición de cualquier tipo de trastorno de la personalidad, especialmente el trastorno de la personalidad limítrofe dado que éste captura el núcleo de la patología de la personalidad (es decir; es representativo de todos los otros trastornos de la personalidad ya que abarca la desregularización emocional, la impulsividad y la disfunción social). 

Una posible explicación de la naturaleza del factor general de psicopatología es el maltrato durante la infancia. El maltrato durante la infancia (al igual que el factor p) incrementa las posibilidades de sufrir la mayor parte de los trastornos mentales en la vida adulta, o en su caso, empeora el curso de la psicopatología existente. Ambos incrementan la gravedad de la sintomatología, intensifican los niveles de comorbilidad, acentúan el riesgo de suicidio y empeoran la respuesta al tratamiento psicoterapéutico. 

Resiliencia y mentalización

En un principio, es fundamental denotar que la resiliencia psicológica no es la ausencia de enfermedad sino, el trabajo activo de procesos biológicos y psicológicos que ayudan al individuo a adaptarse de manera positiva al entorno. En el caso de un individuo que presenta dificultades de salud mental, son las capacidades individuales las que le permiten ajustarse y adaptarse a su contexto de manera adecuada. 

Existen diversos mecanismos que protegen al ser humano cuando éste está frente a condiciones adversas y difíciles. Estos mecanismos son tanto externos como internos al individuo, no obstante, están correlacionados. El apoyo social y el tipo de apego son factores externos que afectan la resiliencia de un individuo, ya que estos inciden en la manera en que el individuo evaluará la situación en la cual se encuentra. En efecto, estos modulan la respuesta emocional y la capacidad de recuperación del individuo. Por consiguiente, la resiliencia es la evaluación y el control adecuado del entorno social al igual que el funcionamiento del procesamiento interno. No obstante, frente a situaciones estresantes, la respuesta de tensional es inevitable y esencial para la evolución humana. Los eventos negativos y adversos deben de ser evaluados de forma retrospectiva, cognitiva y reflexivamente para así promover la resiliencia. 

La flexibilidad dentro de los mecanismos de procesamiento frente a circunstancias situacionales cambiantes, es considerada una característica esencial de la resiliencia psicológica. Esta sensibilidad de la cognición, denominada de orden superior, proporciona protección a través de una evaluación adecuada del funcionamiento de las estructuras neuronales en relación al entorno y los otros. Por otro lado, la inflexibilidad o rigidez de estos procesos impide la comprensión y evaluación adecuada del entorno (el cual es cambiante y fluctuante) lo cual crea vulnerabilidad y aumenta la adversidad. 

Un proceso esencial para el procesamiento del entorno social es la mentalización. La cual juega un papel interpretativo que permite explicar y predecir el comportamiento social. Este comportamiento es resultado de la interacción entre las creencias y los deseos que provienen de expectativas específicas determinadas por la cultura. Las desviaciones conductuales frecuentes de estas expectativas pueden considerarse esenciales para los trastornos de la personalidad. 

En el trastorno de la personalidad limítrofe, existe una carencia de los mecanismos de re-evaluación, en gran parte debido a dificultades de mentalización. Los individuos con TLP tienen una capacidad limitada para ejercer esta función regulatoria, estando privados de los procesos de evaluación necesarios para disminuir el estrés causado por cualquier experiencia social (se sienten víctimas de las acciones de los demás al no poder entender/predecir el comportamiento del otro). El proceso de mentalización que ejercen es automático, no reflexivo, basando su interferencia en características externas inmediatas de los otros, siendo entonces altamente afectivo y pobremente cognitivo. Los individuos que presentan esta psicopatología tienden a leer y evaluar las situaciones rápidamente, mostrando una hipersensibilidad a la expresión facial del otro al igual que una sensibilidad superior frente a la comunicación no verbal. No obstante, estas evaluaciones externas inmediatas están acompañadas de dificultades para emitir juicios reflexivos basados en los procesos psicológicos del otro (lo que el otro puede estar pensando, etc.). Es más probable que perciban los comportamientos como negativos o agresivos, al igual que presenten una visión deteriorada de caras neutrales en el contexto de enojo y disgusto (Estilo de evaluación negativa; Kalish et al. citado en Fonagy, Luyten, Allison & Campbell, 2017). De la misma manera, tienden a tener una mentalización desequilibrada en la dimensión del yo del otro, lo cual les causa dificultades al escindirse del otro. Estos individuos pueden sentir la necesidad de ser altamente rígidos y controladores con la finalidad de mantener un sentido subjetivo de coherencia e integridad. 

Dicho esto, el perfil de mentalización relacionado con el trastorno de la personalidad limítrofe puede ser una respuesta a señales que sugieren que el entorno social es poco confiable o potencialmente amenazante (estado de “hipervigilia”).

La inflexibilidad y la ausencia de resiliencia presente en el trastorno de la personalidad limítrofe, resultan entonces como estrategias adaptativas necesarias para la sobrevivencia del individuo, al igual que para la obtención de ventajas a corto plazo del mismo. 

En dichos casos de individuos con pobre capacidad de mentalización, puede ser necesaria una intervención vinculada directamente al cuerpo, más que una intervención cognitiva (hablada), dado que la actividad física fortalece la capacidad de inhibición y al mismo tiempo que ayuda a restaurar la mentalización ya que se presenta un principio básico ante una respuesta de un estímulos fuera de la cognición social.

Aprendizaje social y confianza epistémica 

En las primeras relaciones de apego se forja lo que llamamos la confianza epistémica. Esta confianza epistémica es la capacidad de apertura a la recepción de un infante a la información “social” proveniente de un comunicador adulto. Esta apertura permite al infante beneficiarse de la estructura del conocimiento humano propuesta por la cultura a través de un mayor. El infante puede ver como creíble y aceptar el conocimiento social por dos razones; la primera es que él mismo es capaz de resolver la tarea “social”, lo cual implica tiempo y dificultad. La segunda razón es que el infante confía en la apertura que tiene frente al comunicador el cual le transmite su conocimiento. Por ejemplo, la sonrisa y la imitación de la misma por un adulto crea confianza positiva en el bebé abriendo así un canal de comunicación para recibir conocimiento. En la segunda, vemos que el infante no tiene que volver a los “principios” cada vez que se encuentra con algo nuevo, se acepta directamente de la comunicación. Este proceso de credibilidad ahorra mucho tiempo y esfuerzo al sujeto, por lo que puede utilizar este tiempo y esfuerzo en otras tareas. 

En el momento en el que surgen comunicaciones significativas se internaliza el conocimiento, convirtiéndolo en algo relevante y socialmente generalizable. Estas señales ostensivas generadas por el comunicador, desencadenan una postura en el receptor que lo prepara para futuras comunicaciones significativas. La evolución cultural a fin de cuentas, es una transmisión de conocimiento a través de una comunicación epistémicamente confiable (la cual surgió en la era del Pleistoceno).

Desconfianza epistémica y el estado de vigilia

Por otro lado, el estado de vigilia es una respuesta adaptativa humana que está presente hasta el momento en el cual  se demuestra que el entorno es seguro y confiable. La vigilia epistémica es una herramienta necesaria de protección contra la información errónea, ya sea que provenga de una intención maliciosa o por una incompetencia del comunicador. Aunque la confianza epistémica es la transmisión de datos, el proceso es altamente psicológico y relacional que se basa en quién es digno de confianza, autoritario y conocedor según cada individuo inscrito en la cultura. En el momento en el que el entorno es poco confiable, la apertura de la confianza epistémica se vuelve problemática -es adaptativo permanecer cerrado o alerta a la comunicación social-. De misma manera, cuando un infante está frente a cuidadores abusivos y hostiles con intenciones malignas, la desconfianza epistémica se atrinchera como una forma de adaptación por selección natural. La desconfianza epistémica y el maltrato infantil, tienen un impacto negativo en el desarrollo y la evolución de las competencias sociocognitivas. 

No obstante, la desconfianza epistémica tiene quizás secuelas a largo plazo más dañinas que las del maltrato infantil. La hipervigilia epistémica que se crea puede manifestarse como sobreinterpretación de motivos, tomando forma de hipermentalización. Cuando es el caso de hipervigilia, el receptor de la comunicación asume una ambivalencia en las intenciones declaradas del comunicado, creando así un grado de desconfianza epistémica. Aunque también se puede presentar el caso alterno con una confianza epistémica excesiva inapropiada. Como consiguiente, los trastornos de la personalidad se pueden entender como una falla en la comunicación social derivada de problemas en la capacidad para forjar relaciones de aprendizaje social. 

Contexto social y mentalización

Un evento traumático se vuelve traumático al momento en el que el individuo se siente solo, que la experiencia mental no se comparte con alguien más. El trauma se obtiene de un terror primitivo y adaptativo del aislamiento humano. Por ende, la posibilidad de referencia social nos permite enmarcar y poner en perspectiva una experiencia aterradora con la finalidad de que esta no se convierta en traumatizante. Dicho lo anterior, los estilos de apego son en sí, formas de comunicación social ya que estos pueden proteger al niño incluso si son negativos. El apego es parte del sistema de guía para el infante sobre lo que debe priorizar dentro del desarrollo de capacidades específicas de mentalización y patrones de comportamiento. El entorno de crianza apoya la estructura neurobiológica de la función cognitiva de orden superior, que subyace a la capacidad de mentalizar. En efecto, se sugiere que la sensibilidad parental, el apego y la confianza epistémica radican en la forma en la que la última se desarrollará en la mayoría de las circunstancias de relaciones afectivas.

En el caso del trastorno de la personalidad limítrofe, se puede activar un estilo de adaptación que garantice la sobrevivencia del individuo aunque esta adaptación no sea óptima para el bienestar psíquico del individuo o que sea un desafío para el entorno.

Disfunción social y mentalización

Ciertamente, las dificultades mentales conducen a la desregularización, lo que a su vez interrumpe los procesos de mentalización. El afecto intensificado interrumpe el entorno interpersonal, creando más desafíos sociales que desorganizan los procesos de mentalización y a su vez quiebran el funcionamiento social. Comprendiendo entonces éste sistema como un circuito, en el cual existe la correlación múltiple, en un caso de psicopatología, la creación de más desafíos sociales genera más conflictos interpersonales, presentando así una mayor excitación emocional, causando mayores interrupciones de la cognición social, teniendo como resultado final la carencia de capacidad cognitiva de orden superior necesaria para resistir hasta la adversidad social cotidiana. Lo que emerge en estos casos, es una actitud de desconfianza dentro del entorno social y una incapacidad para aprender de la experiencia social y modificar su comportamiento sobre la base del aprendizaje social. 

La falta de resiliencia dentro del trastorno de la personalidad limítrofe es entonces entendida como una incapacidad para tener una evaluación positiva y los mecanismos de inhibición (resultado de desequilibrios de la mentalización).

La desregulación emocional, el desarrollo de apego interrumpido, las formas de apego inseguro interactúan generando disfunción social (característica compartida de los trastornos de la personalidad) ya que generan una falla en la comunicación. La falla de comunicación ocurre en diferentes niveles: la disrupción social que compromete el aprendizaje social (en especial la capacidad para aprender y beneficiarse de entorno social). La pérdida de mentalización equilibrada que disminuye el interés en el contenido de la comunicación y del intercambio de información social. La falla en la identificación apropiada de la ostensión de la comunicación (la sensación de que una comunicación es de relevancia). 

Todos estos factores y probablemente más, contribuyen a que el individuo no pueda desarrollar de manera óptima la confianza epistémica en la comunicación personalmente relevante.  La ausencia de confianza epistémica pone un límite dentro del aprendizaje social, dejándolo aislado (por inadecuado funcionamiento dentro del entorno social), propenso a futuras disfunciones sociales. 

Prevención e intervención del trastorno de la personalidad limítrofe

Dentro de la prevención y la intervención de la psicopatología, para el resurgimiento de la confianza epistémica se requieren tres formas de comunicación cada vez más implementadas conforme se desarrollan los tratamientos. Estas tres formas de comunicación se plantean como sistemas de comunicación.

Sistema de comunicación 1

Es necesario que la comunicación del contenido terapéutico esté basado en modelos, ya que esto indica al paciente que el terapeuta tiene conocimiento notable, así como características personales que pueden ser valoradas por el paciente. Es un proceso en el cual se comunica el conocimiento de acuerdo al modelo de tratamiento, transmitiendo una comprensión del paciente como agente intencional que genera sensación de autorreconocimiento. El terapeuta desde el principio debe de presentar su información mentalizada, estableciendo una colaboración con el paciente, demostrando así la forma de ver los problemas (desde perspectiva del paciente), reconociéndolo así como el agente principal del espacio psicoterapéutico (el paciente tiene cosas que enseñarle al terapeuta, es decir, no existe un saber omnipotente del analista). Es esencial que el terapeuta pueda encontrar y transmitir de manera efectiva el contenido que proporciona formas valiosas para su reacción con los demás, ya que el proceso de transmisión implica que el paciente debe de reconocer la importancia personal y real del contenido por lo que son capaces de relajar su desconfianza epistémica. 

Sistema de comunicación 2

La mentalización puede ser factor común en las psicoterapias efectivas. El compromiso del paciente con el terapeuta tiene diversas características relevantes para la restauración de la confianza epistémica: primero, reconocimiento del yo del paciente de manera absoluta y constante. Segundo, reconocer los estados emocionales del paciente en diferentes experiencias del mismo. Tercero, el analista utiliza las claves ostensivas para denotar la relevancia personal de la información transmitida y el valor social generalizable de la misma.

El círculo virtuoso en el cual el analista responde de manera sensible al analizante, -el paciente ejerce aislamiento, ejerciendo gradualmente su contexto social. Esta reacción emocional del paciente en torno a su entorno social le permite al analista responder con mayor sensibilidad en más ocasiones. Este proceso implica progresión compleja y no lineal. La mentalización mejorada permite al paciente comenzar a acercarse y aprender de su contexto social más amplio. La mentalización modera el impacto de las comunicaciones terapéuticas. Cuando hay buena mentalización, las comunicaciones terapéuticas son apreciadas e interpretadas como confiables y se logra lo esperado en el paciente.

Sistema de comunicación 3

El beneficio máximo de una relación terapéutica proviene de la generalización de la confianza epistémica (superando el contexto de la terapia). Este es un sistema de apertura de la mente del individuo mediante la instauración de la confianza epistémica para que pueda volver a confiar en el entorno social logrando cambiar las expectativas sobre él. La mentalización mejorada permite al paciente mejores relaciones sociales y reconocer quien es confiable y quien no, al igual que con la información proporcionada. La confianza epistémica mejorada y el abandono de la rigidez permiten el aprendizaje por experiencia. Por ende, probablemente el cambio terapéutico sea la manera en la que el paciente utiliza su entorno social y no de lo que sucede en terapia. No obstante, las intervenciones terapéuticas son efectivas porque abren al individuo a tener mayores experiencias de aprendizaje social que retroalimentan un círculo virtuoso. El aprendizaje social en el contexto de la confianza epistémica, en éste tercer sistema, es un mecanismo en funcionamiento de la relación circular y auto-perpetuadora entre el trastorno de la personalidad limítrofe y el contexto social. 

Conclusiones

Podemos comprender entonces el trastorno de la personalidad limítrofe como un modo de compresión social “de emergencia” en el cual la desconfianza epistémica es una respuesta adaptativa ante el entorno social. Es la forma en la que el individuo ha aprendido a responder a la transmisión del conocimiento social dentro de su propio contexto social en relación a los demás (el trastorno de personalidad limítrofe u otras manifestaciones de la ausencia de la resiliencia psicológica).

Referencias:

Fonagy, P., Luyten, P., Allison, E. & Campbell, C. (2017). What we have changed our minds about: Part 1. Borderline personality disorder as a limitation of resilience. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4. doi: 10.1186/s40479-017-0061-9.

Fonagy, P., Luyten, P., Allison, E. & Campbell, C. (2017). What we have changed our minds about: Part. 2 Borderline personality disorder, epistemic trust and the developmental significance of social communication. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4. doi: 10.1186/s40479-017-0062-8.